今、改めて振り返る 東日本大震災におけるPublic Healthの課題

平成26年5月20日(火) PORTA神楽坂 18:30~20:30

 

石井 美恵子 氏 (イシイ ミエコ)

 

東京医療保健大学 准教授

【略歴】

1962年 新潟県生まれ

1985年 新潟県厚生豊栄病院東京医療センター勤務

1991年 イランへ、

     帰国後、北里大学病院救命救急センター勤務

1998年 日本看護協会看護研修学校 認定看護師教育課程

     救急看護学科卒業

1998年 救急看護認定看護師

2006年 北里大学大学院看護学研究科クリティカルケア

     看護学課程修了

2007年 公益社団法人日本看護協会看護研修学校 認定

     看護師教育課程 救急看護学科主任教員
2013
月 北里大学 看護学部 臨床看護学 准教授
2013
年 富山大学大学院 医学薬学教育部(博士後期

     課程)危機管理医学専攻

 

現在      東京医療保健大学 東が丘・立川看護学部災害看護コース 看護学科 准教授

研究テーマ

「災害医療・看護、行政対応等に関する実践経験からの考察」、

「危機管理とリーダーシップの本質的なありように関する考察」

内閣府 国会戦略会議フロンティア分化会平和部会」委員

内閣府 男女共同参画の視点からの震災対応マニュアル検討委員会委員

内閣府 男女共同参画推進連絡会議議員 「男女共同参画の視点からの防災・

復興の取組推進」チーム副コーディネーター

集団災害医学会理事

日本救急看護学会理事 医療政策委員会担当理事兼委員長

            BDLS ADLSプロバインダー・インストラクター
        JICA
国際緊急援助対隊医療チーム総合調整部会委員、Public Health

         検討会委員
        NPO
人道災害医療支援会(HMuA)常任理事 

 

【主要実績】

2011年 東日本大震災 日本看護協会災害支援ナース現地コーディネーター

日本看護協会のコーディネーターとして、派遣コーディネートマニュアル

の作成や活動記録の収集システムの構築など派遣の基盤を整え、延べ3770

人の災害支援ナース派遣をとりまとめた。
2012
年 日経WOMAN「ウーマン・オブ・ザ・イヤ」リーダー部門受賞および大賞受賞

 

 

はじめに、背景:災害医療・看護に関する主な活動経験

 

  • 1995年米国にて災害医療研修

  • 医療機関・神奈川県等での災害対応計画・訓練の企画・講師

  • 神奈川県災害医療拠点病院連絡協議会顧問

  • 都道府県看護協会・教育機関等での講師

  • 2003年イラン南東部地震緊急医療支援活動(JDR

  • 2004年イラン南東部地震回復期調査および支援(HuMA)

  • 2004年スマトラ沖地震・津波災害医療支援活動(HuMA)

  • 2006JDR研修検討委員

  • 2006年ジャワ島中部地震医療支援活動(JDRチーフナース)

  • 2006年ジャワ島中部地震回復期調査・セミナー(HuMA)

  • 2008年中国四川大震災医療支援活動(JDRチーフナース)

  • 2009年フィリピン台風ケッツアーナ水害ミッションプランナー(HuMA)

  • 2010年日本看護協会災害支援ナースシラバス検討員会委員長

 

2011年東日本大震災災害支援ナース現地コーディネーターとして

日本看護協会・都道府県看護協会災害時支援ネットワーク 災害支援ナース派遣

  • 交通手段の確保(被災県での深刻なガソリン不足)

  • 観光バスのチャーター(緊急車両登録)、偶発的な組織活動

  • 322日第1班派遣、宮城県看護協会に現地対策本部を設置

 

 

現地対策本部に現地コーディネーターを配置

 

 〇派遣および活動人数

  1回の派遣人数:2030人/日

   現地活動人数: 60120人/日

 

                                         出典 日本看護協会
                                         出典 日本看護協会

 

発災から13日目の避難所(石巻市324日)

 

300500人が避難、道路の冠水・グランドにはヘドロ

19時に到着 真っ暗で物音もしない(日没とともに就寝)

 

二次災害防止対策の課題 避難所の後進性の課題

 

  • 地盤沈下・大潮による冠水

  • 周囲を瓦礫に囲まれた

        小・中学校避難所の存在

        余震による被害の可能性

        ⇒余震による津波被害の可能性

  • 法律の壁?国による強制退去・立ち入り禁止区域の制定不可

        災害対策基本法 (市町村長の警戒区域設定権等)第六十三条

  • スフィア・プロジェクト人道憲章と災害援助に関する最低基準を満たさない

        先進国である日本の避難所の後進性

        電気・自家発電なし、上下水道使用不可、暖房なし

        食事は、おにぎりやパンで2食(消費期限切れのものも)

        支援物資の貧しさ:

        テレビ・洗濯機・掃除機・冷蔵庫・電子レンジ・パソコンがない長期の生活

              津波被害で窓ガラスのない避難所
              津波被害で窓ガラスのない避難所

 

資料・教訓だけでは備えにならない

 

内閣府阪神・淡路大震災教訓情報資料集

http://www.bousai.go.jp/1info/kyoukun/hanshin_awaji/download/index.html

  • 高齢者の震災後関連疾患が多かった

  • 要因は環境要因、慢性疾患の治療中断、避難生活の長期化による二次的・内科的疾患の増加

  • 避難所生活は、高齢者が体を動かすのに適した場所ではなく、生活不活発病や寝たきりとな

    るリスクがある

  • 127日頃から巡回機能訓練等の実施

  • 避難所で配布される食事は、高齢者にとって咀嚼・嚥下が困難な形態であった

 

厚生労働省防災業務計画

 

平成13年 2月14日厚生労働省発総第
平成181228日厚生労働省発社援 111228001 号制定号修正
第3章 医療・保健に係る災害予防対策
HTTP://WWW.MHLW.GO.JP/BUNYA/SEIKATSUHOGO/SAIGAIKYUJO5-1.HTML

  • 第2節 災害時医療体制の整備

    第1 都道府県内における体制整備

    1 都道府県は、医療計画等に基づき、保健所の活用等に配慮しつつ、災害時医療体制の

      整備に努める。

    2 厚生労働省医政局は、都道府県による災害時医療体制の整備に関し、必要な助言及び

      その他の支援を行う。

    第2 地域の医療関係団体との連携

    1 都道府県及び市町村は、災害時における医療の確保のため、地域の医療関係団体との

      協定の締結等により、連携の強化に努める。

    2 都道府県は、あらかじめ日本赤十字社との災害救助法による医療等の実施に係る委託

      契約を締結し、災害時における救護班の確保に努める。

                     「努める」では現実実行性がない

 

経験・教訓が備えとなりにくい災害時対応

 

  • 人類史上始まって以来、人類は幾度も災害を経験

  • 災害医療に関する研究は1980年代から

  • 災害は、多種多様で多岐に及び、検証が困難

  • ひとは、危機感を持ち続けて生きられない 

    「忘却」という人間の性と英知との闘い

    ◆忘れ去られる先人の教え

    ◆「まさかこんなことが起きるとは思わなかった」

  • 災害準備・訓練の日常生活における優先度・経済性

      (社会の豊かさ、ゆとり、成熟度が必要)

              講演中の石井先生
              講演中の石井先生

 

1995年阪神淡路大震災の教訓から生まれた医療対応の備え

 

●災害基幹病院・災害拠点病院の指定
●DMAT
●広域医療搬送
●広域災害救急医療情報システム
 

 

厚生労働省防災業務計画

 

平成13年 2月14日厚生労働省発総第
平成181228日厚生労働省発社援 111228001 号制定号修正
第3章 医療・保健に係る災害予防対策
HTTP://WWW.MHLW.GO.JP/BUNYA/SEIKATSUHOGO/SAIGAIKYUJO5-1.HTML

第3 災害拠点病院の整備
都道府県は、災害時の患者受入機能、水・医薬品・医療機器の備蓄機能が強化され、応急用資器材の貸出し等により、地域の医療施設を支援する機能等を有する災害時に拠点となる災害拠点病院を選定し、又は設置することにより、災害時医療体制の整備に努める。

第4災害派遣医療チーム(DMAT)等の体制整備

1 厚生労働省医政局は、災害派遣医療チーム(DMAT)等の運用にかかる体制を整備する

ために、日本DMAT活動要領を策定する。

2 都道府県は、日本DMAT活動要領に基づき、DMAT運用計画を策定し、災害派遣医療

チーム(DMAT)等の運用にかかる体制を整備する。 

 

厚生労働省

 

第1編 災害予防対策
第2編 災害応急対策

第4節  公衆衛生医師及び保健師等による健康管理

 

1  被災都道府県・市町村は、以下により、被災者等の健康管理を行う。

(1) 公衆衛生医師及び保健師等により、被災者のニーズ等に的確に対応した健康管理

(保健指導及び栄養指導等をいう。以下同じ。)を行うこと。

(2) 被害が長期化する場合、避難所が多数設置されている場合等、被災者等の健康管理を

組織的に行うことが必要と見込まれる場合には、被災者等の健康管理のための実施計画を

策定すること等により、計画的な対応を行うこと。

(3) 被災者等及び救護活動並びに健康管理に従事している者の精神不安定に対応するため、

精神保健福祉センター等においてメンタルヘルスケアを実施すること。

2  被災都道府県は、被災者等の健康管理に際し、管下の保健師等のみによる対応が困難で

あると認めるときは、必要に応じ、厚生労働省健康局に公衆衛生医師及び保健師等の派遣を

要請する。

3  厚生労働省健康局及び社会・援護局障害保健福祉部は、被災都道府県からの公衆衛生医師

及び保健師等の派遣要請数を確認し、被災都道府県以外の都道府県との調整を行うほか、被災

都道府県・市町村の行う被災者等の健康管理に関し、必要な支援を行う。 

 

中央防災会議 標準的な研修プログラム(平成193月)

 

 中央防災会議「防災に関する人材の育成・活用専門調査会」では、国・地方公共団体の防災担当職員を対象とした研修の企画・実施に資するため、防災担当職員が業務を行うに当たって修得しておくべき知識や能力を「標準的な研修プログラム」として取りまとめました。
 内閣府では、この「標準的な研修プログラム」の内容を具体化し、充実させる形で、「防災に関する標準テキスト」を作成しました。
 「防災に関する標準テキスト」は、「知識編」と「対応能力編」の2部構成となっています。「知識編」では、災害に関する基本的な概念や災害対応の枠組みを解説しています。「対応能力編」では、災害対応能力の具体的な養成手法や研修の実施事例をまとめています。

 

災害エスノグラフィーとは・・・

① 災害現場に居合わせた人々自身の言葉で教えてもらう

② 災害現場に居合わせた人々の視点から災害像を描く

③ 災害現場の人々の体験を体系化し、災害という異文化を明らかにする

④ 災害という異文化を、その場に居合わせなかった人々が共有できる形に翻訳する

⑤ 災害現場にある暗黙知(⇔形式知)を明らかにする

⑥ 傍観者の視点を捨てる、無意識のうちに持つ災害に関するステレオタイプを捨て、追体験する

 

課題:保健所の対応能力に関する現実的検討
  :行政保健師の効果的な活用計画・実践力の向上

  • 保健所長等、医師に関して

    Public Health領域における人員数の限界

    災害時対応に関する事前対策・教育訓練の不足

  • 保健師等

    災害時対応に関する事前対策・教育訓練の不足

 

 

                         熱心な聴講風景
                         熱心な聴講風景

 

 

 

*本質的な課題:ディスカッションが苦手・空気で決まる日本人

 

  • 目的(Mission)を見失わないリーダーの必要性

        誰のために、何をするのか!

        権力や権威、面目保持にコミットする人は不適格

        教養主義:善と真の考察

  • リーダーの資質が不十分な場合に、暴走を抑止し、

        補強・補てんするシステムの必要性

  • リーダーの意思決定を支援するシステムの必要性

 

INCIDENT COMMAND SYSTEM

 

  • 基本理念:緊急事態という特殊な状況に際し、人間の持つ特性を理解したうえで最大

    の効果を発揮する方法を定めた

  • 個人で扱う責任の数、受け持つ権限の及ぶ範囲:5人まで

  • 意思伝達は、口頭ではなく書面で行う

  • 米国でコマンダーは、リーダーもしくはリーダーシップ

  • スタッフの補佐を受けて意思決定し、現場対応にあたる実行部隊の指揮・調整を行う

  • 組織が大きくなると各セクションの間に3人の専門スタッフが置かれる

    参考文献:危機管理社会の情報共有研究会(2006).危機対応のインテリジェンス戦略

                                 日経BP出版センター.

 

リーダーシップとは

 

リーダーシップは人格の問題である。

人格はたえず進化していく。

リーダーになるプロセスは、調和のとれた人間になる

プロセスとほとんど変わらない。

 

全国レベルで物流管理・システムの必要性

 

  • 大量の支援物資が倉庫に眠ったままに

  • 個人や個々の学会や団体などからの重複する支援物資

  • システムがない、機能していなかった根拠
    :ユニセフからの車両の供与

  • 必要なものを、必要な人へ:人とものは一緒に現地へ

    :段ボールを開ける作業に疲弊する被災者

 

世界の経験から学ぶ

 

■クラスターアプローチとは
 ・各クラスターのリード機関が中心となって取りまとめ、その責任を明確にする
 ・支援の届かないギャップや重複を避けることを目的とする。
 ・11のクラスター
  1農業、2キャンプ調整および運営、3早期復旧、4教育、5緊急シェルター、6緊急通信、

7保健、8輸送、9栄養、10保護、11水と衛生

 

 

                        講演中の石井先生
                        講演中の石井先生

 

プランニング (分析、判断、評価)

 

災害対応のありよう  不確かさの中での意思決定の連続である

 

  • 思考停止状態からの脱却がリスクを下げる

        まず、考える!!考えるための「ものさし」が必要

  • 目的、目標を見失わずリーダーシップを発揮する

        正しいこととは?誰のために、何のために、何をするのか

        手段に囚われ過ぎると目的を見失う

  • 限られた情報から自分の頭で考える

        シンプルに考える、全体を複眼的に考える

        限られた情報からの判断・行動の後には、評価・修正が必須

        プロセスで考える

  • 限られた資源で創造する

        原理・原則を知らずして、安全な創造はできない

  • あきらめない

        資源の調達・環境や状況の改善など

 

目的を見失わないためのよりどころ

 

世界人権宣言

 

  • 第一条
    すべての人間は、生れながらにして自由であり、かつ、尊厳と権利とについて平等である。人間は、理性と良心とを授けられており、互いに同胞の精神をもって行動しなければならない。

       外務省仮訳文より引用http://www.mofa.go.jp/mofaj/gaiko/udhr/1b_001.html

    人道援助とは

    人道援助の主な対象は、生命を維持し、苦しみを和らげ、個人の尊厳を守ることにある

 

災害対策基本法 (昭和三十六年十一月十五日法律第二百二十三号)

 

(目的)

第一条  この法律は、国土並びに国民の生命、身体及び財産を災害から保護するため、防災に関し、国、地方公共団体及びその他の公共機関を通じて必要な体制を確立し、責任の所在を明確にするとともに、防災計画の作成、災害予防、災害応急対策、災害復旧及び防災に関する財政金融措置その他必要な災害対策の基本を定めることにより、総合的かつ計画的な防災行政の整備及び推進を図り、もつて社会の秩序の維持と公共の福祉の確保に資することを目的とする。

 

厚生労働省
第2編 災害応急対策
第2節  飲料水の確保(図10参(PDF:249KB)

第1  被災地の状況把握

 厚生労働省健康局は、発災直後から、都道府県を通じて、水道施設の被災状況、断水状況等について定期的に情報収集を行う。

第2  応急給水及び応急復旧

 1  被災水道事業者等は、地域防災計画及びあらかじめ定めた行動指針に基づき、応急給水及び応急復旧を実施する。

 2  被災水道事業者等は、応急給水及び応急復旧の実施に必要な人員・資機材が不足する場合には、相互応援協定等に基づき、都道府県を通じて、他の水道事業者等に支援を要請する。

3  被災都道府県は、地域防災計画及びあらかじめ定めた行動指針に基づき、都道府県内の水道事業者等及び関係団体に対して、広域的な支援を要請し、支援活動の調整を行う。

4  厚生労働省健康局は、被災都道府県からの要請があった場合又は被災状況から判断して必要と認める場合には、都道府県を通じて全国の水道事業者に対し支援を要請し、調整等を行うとともに、現地に対策拠点を設置する。

5 厚生労働省健康局は、防災基本計画第2編第3章第2節第1項等の規定に基づく水道施設の復旧に係る作業許可手続の簡素化について、必要に応じ、関係省庁に要請する。

第3  被災者への情報伝達

 厚生労働省健康局、都道府県及び水道事業者等は、被災者に対し、掲示板、広報誌等の活用、報道機関の協力、パソコンネットワーク・サービスの活用により、水道施設の被災状況、二次災害の危険性、応急給水及び応急復旧状況、復旧予定時期、飲料水に関して保健衛生上留意すべき事項等について的確な情報提供を行う。

            熱く語りかける石井先生
            熱く語りかける石井先生

 

水の確保と量

 

  • 平均で一人一日最低7.515リットル

     ・生存に必要な水:1日あたり2.53リットル

     ・基本的な衛生上の行動: 1日あたり26リットル

     ・基本的な調理ニーズ: 1日あたり36リットル

  • 住居から最寄の水場への距離は500メートル以内

  • 水場での待ち時間は15分以内

  • 3分以内に20リットル容器を満たすことができる

  • 水源と給水システムの維持

 

し尿処理

  • 1つのトイレにつき最大使用者数は20

  • トイレ使用が世帯別・性別、またはその両方

  • 公共の場所のトイレは男女別

  • 清掃され、維持されている

  • トイレは住居から50メートル以内である

  • トイレは最も衛生的な方法で使用されており、子どもの排泄物はその場で衛生的に処理されている

 

食糧・栄養

  • 一人1日あたり2100キロカロリー

  • 総エネルギー量のうち1012%をタンパク質より摂取

  • 総エネルギー量のうち17%を脂肪分より摂取

  • 新鮮な食品または栄養強化食品によって、十分な無聊栄養素を摂取(ビタミン・ミネラル)

    ・乳幼児の栄養、妊婦・授乳中の女性、高齢者

    ・ハイリスク(免疫疾患やもともとの低栄養)、障害者

 

シェルター:覆いのある生活空間

  • 一人当たりの居住空間の床面積は、すくなくとも3.5m2

  • 居住空間は、必要に応じて特定の世帯内で性別・年齢別・異なる家族間で安全に分離され、プライバシーを保護される

  • 必要な生活をシェルター内で行うことができる

  • 可能であれば、主要な生計手段のための場所を提供する

    前提:災害時には雑魚寝状態となる

    備え:物資の備蓄(テント、簡易ベッド)

 

シェルター:ノンフードアイテム

  • 衣料

        文化・季節・気候に適した身体サイズに近い衣類品を1組以上

  • 寝具

        快適な温度を確保

  • 家庭用品

        個人衛生、調理器具と食器、ストーブ、燃料、照明、道具と設備

 

災害対応の限界:絶対的経験不足 経験不足を補う手段として、」
「世界の経験から学ぶ」 「世界の潮流を知る」

 

  • 世界の常識:災害対応にあたる組織は、インシデントコマンドシステムを持たなければならない

  • 連邦緊急事態管理庁:FEMA

  • クラスターアプローチ

  • メンタルケア:サイコロジカルファーストエイド

  • スフィア・プロジェクト等のガイドライン

  • アカンタビリティ

 

 

 

                        懇親会参加者記念写真
                        懇親会参加者記念写真

 

【著書】

●幸せをつくる、ナースの私にできること 20133/廣済堂出版

 

【共著】

●中川ひろみ,石井美恵子,井伊久美子:東日本大震災における宮城県内避難所で発生した褥瘡と

発生要因の検討.日本集団災害医学会誌,17(1):225-233,2012.
●宮本純子,石井美恵子,高田洋介,増田由美子,大山太:国際緊急援助隊医療チームの四川大地震に

おける大規模病院支援活動―ICUでの活動―.日本集団災害医学会誌,16(2) :244 -248,2011.
●小倉健一郎,石井美恵子:国際緊急援助隊医療チームの四川大地震における大規模病院支援活動-

本部機能の重要性.日本集団災害医学会誌,15(1): 48-52,2010.
●矢野和美,石井美恵子,林晴実,弘中陽子,鵜飼卓:イラン・バムにおける保健医療復興支援活動.

国際保健医療,20(2):4552,2005.
ほか多数

【執筆論文】

●石井美恵子: 災害支援ナースの活動. 日本大震災における保健医療救護活動の記録と教訓

(上原鳴夫).じほう,東京,2012,148-154.
●石井美恵子: 日本看護協会の教育についてー今後の課題. 平成24年版看護白書

(公益社団法人日本看護協会).日本看護協会出版会,東京,2012,151-160.
●石井美恵子: 災害支援ナース(および現地コーディネーター)の活動. 平成24年版看護白書

(公益社団法人日本看護協会).日本看護協会出版会,東京,2012,54-65.
●石井美恵子: 高齢者対策. 災害時の公衆衛生私たちにできること(國井修).

南山堂,東京,2012,170-183.
●石井美恵子:第1章災害看護の概要 Ⅲ災害医療と災害看護.新体系 看護学全書 看護の

統合と実践②災害看護学(辺見弘/監修,小井土雄一,山西文子/編集).メヂカル

フレンド社,東京,2013,22-30.

ほか多数